El “divers mouth syndrome” (DMS), o síndrome bucal del buceador, fue descrito por Goldstein y Katz31 en el año 1982 en el New York State Dental Journal.

Se trata de un cuadro agudo del síndrome de disfunción temporomandibular aplicado al grupo de población de buceadores con escafandra autónoma, el cual afecta a un 24 a 68% de los mismos, según las diferentes estadísticas32,33,34, con una incidencia algo mayor en mujeres.

 Etiopatogenia y factores predisponentes

El principal factor asociado a la aparición de este cuadro en el buceador es el hecho de llevar y apretar una boquilla de forma continuada durante un tiempo determinado31, lo que produce un avance mandibular y una anteropulsión del disco articular. Esta posición inestable de la ATM, junto con la contracción muscular mantenida, el estrés emocional y la temperatura fría del agua son factores de riesgo para el síndrome bucal del buceador.

El equipo de buceo (Fig.1) encargado de suministrar el aire al buceador con escafandra autónoma se compone de tres partes:

  • Una botella, que aloja el aire u otra mezcla de gases respirables comprimidos. Existen varios tipos de botellas, dependiendo del material del que están hechas (acero o aluminio) y de su capacidad, siendo las más comunes de 12 ó 15 litros.
  • Un regulador o mecanismo cuya función es reducir la presión del aire alojado en la botella y proporcionárselo al buceador a una presión igual a la presión ambiente en cada una de sus inspiraciones, cualquiera que sea la profundidad a la que se encuentre. Este tipo de regulador fue desarrollado por Cousteau-Gagnan en 194335.
  • Una boquilla acoplada al regulador, con objeto de poder situar éste en la boca del buceador. Las boquillas, normalmente fabricadas en goma o silicona, pueden ser estándar, válidas para todos los buceadores, con sujeción palatal o no palatal, o personalizadas, adaptadas a la boca de cada buceador. (Fig.9). Todas ellas constan de un tubo que conecta a la válvula de demanda del regulador y una pieza oral que se sitúa entre los dientes y los labios del buceador, lo que contribuye al sellado de la misma.

Figura 1: Equipo de buceo. De izquierda a derecha: botella, regulador y boquilla.

Figura 2: De izquierda a derecha: Boquilla estándar no palatal, boquilla estándar palatal y boquilla personalizada

Las primeras referencias bibliográficas sobre la disfunción temporomandibular del buceador son de Pinto36 (1966) y Roydhouse37 (1977). Estos autores sugirieron que el uso de una boquilla durante el buceo podría producir inflamación local a nivel de la ATM, lo que a su vez podría desencadenar un bloqueo de la trompa de Eustaquio y la posibilidad de afectar secundariamente al oído interno, dando lugar a cuadros de vértigo y desorientación.

En 1978, Ingervall et al.38 estudiaron mediante electromiografía la actividad muscular necesaria para mantener la boquilla en la boca. Demostraron que las boquillas personalizadas producían menor actividad electromiográfica, y por lo tanto requerían menor tensión muscular para ser mantenidas en la boca que las boquillas estándar.

En el año 2001, el británico Hobson39 realizó un estudio mediante radiografía lateral de cráneo y cefalometría para comparar la posición mandibular que se produce utilizando una boquilla estándar no palatal comercializada respecto al uso dos tipos de boquillas experimentales, una semi personalizada y otra totalmente personalizada y respecto a la oclusión normal. (Fig.10).  Observó que la boquilla estándar es la que mayor desplazamiento mandibular origina (medida por aumento del ángulo SNB o Silla-Nasion-Punto B de Downs y por overjet negativo o disminución del resalte incisal, o distancia existente entre el borde incisal de los incisivos superiores y la cara vestibular de los incisivos inferiores).

 

 

Figura 3: Diagrama tomado del estudio de Hobson (2001), que muestra la posición mandibular media en cefalometría realizada durante el uso de boquilla personalizada, semipersonalizada y estándar. Se muestra también la oclusión normal sin boquilla, como referencia.

Asimismo, con este tipo de boquilla la mandíbula también sufre un mayor desplazamiento hacia atrás (medida por aumento del ángulo maxilo-mandibular, aumento de la altura facial inferior y aumento del overbite, sobremordida o distancia vertical entre los incisivos superiores y los inferiores). (Fig. 11). Por el contrario, con la boquilla personalizada, el desplazamiento mandibular observado es mínimo, quedando la mandíbula en posición muy similar a la de oclusión normal en reposo, únicamente con los dientes ligeramente separados.

Los sujetos que participaron en el mencionado estudio, mediante escalas visuales analógicas refirieron un menor esfuerzo para mantener la boquilla sujeta, una menor fatiga y dolor muscular durante el tiempo de sujeción de la misma, así como menor entumecimiento labial con la boquilla personalizada que con la semipersonalizada o con la estándar.

Figura 4: Principales ángulos y distancias utilizadas en cefalometría. En rojo, ángulo SNB; en verde, ángulo Mx-Mn. Medical Dictionary, 2011, modificado.

En 2004, Balestra et al.40 realizaron un estudio en 30 ATMs (15 buceadores) mediante resonancia magnética para comparar la posición articular en tres condiciones: máxima intercuspidación (boca cerrada), con boquilla estándar y en apertura de 40 mm. Su objetivo fue comprobar si durante el buceo la articulación adopta una posición inestable que pueda desencadenar un cuadro de disfunción temporomandibular. Para estos autores, la posición inestable prolongada de la ATM durante el buceo puede inducir dolor como resultado de la tensión de la parte retromeniscal de la articulación, altamente vascularizada e inervada.

Koob et al.42 realizaron un estudio retrospectivo de cohortes en 2005 en la universidad de Heidelberg (Alemania) en 296 buceadores mediante cuestionarios, cuyo propósito fue determinar la prevalencia de DTM y posibles factores de riesgo en el desarrollo de dolor a nivel articular o muscular en buceadores. Llegaron a la conclusión de que el apretamiento dental, tanto nocturno como diurno, y los pacientes con apertura bucal limitada tienen mayor predisposición a tener dolor a nivel de ATM y/o músculos asociados después de bucear.

En este mismo año, Rubio Calle et al.43 de la Universidad Nacional San Marcos en Perú, realizan un estudio comparando 35 buzos profesionales y 35 individuos similares que no practicaban buceo, llegando a la conclusión de que la actividad de buceo es un factor de riesgo que aumenta el grado de severidad de los trastornos temporomandibulares musculares y articulares; según estos autores, los buzos tendrían 4.07 más posibilidades de presentar trastornos temporomandibulares musculares y articulares moderados y severos, con diferencias estadísticamente significativas.

Viskic et al.44 de la universidad de Zagreb (Croacia) publicaron un estudio en 2008 realizado también mediante cuestionarios y utilizando los criterios diagnósticos para la investigación de los trastornos temporomandibulares de Dworkin y LeReshe45, comparando un grupo de 31 buceadores profesionales y un grupo de 29 individuos no buceadores como grupo control. Llegaron a la conclusión de que los buceadores con escafandra autónoma a nivel profesional pueden ser considerados un grupo de riesgo para la aparición o empeoramiento de DTM.

En 2012 Oztürk et al.46 del departamento de Otorrinolaringología de la Facultad de Medicina de Estambul, afirmaron que el uso de la boquilla del regulador incrementa el riesgo de disfunción temporomandibular en buceadores con escafandra autónoma, ya que el peso total del regulador se transmite directamente a la articulación temporomandibular, causando desórdenes articulares y periauriculares. Para ellos, el esfuerzo para sujetar la boquilla supone un factor de riesgo reconocido en el desarrollo del desorden temporomandibular. Entre los años 2006 y 2011 recogieron 97 casos de buceadores con dolor referido en el área temporomandibular, de los cuales, el 14,43% fueron diagnosticados de disfunción temporomandibular a causa del buceo. Además,los buceadores fueron clasificados  según su grado de experiencia y se comprobó que los trastornos temporomandibulares son más frecuentes en buceadores inexpertos.

En 2013, Farronato et al7 de la Universidad de Milán estudiaron la prevalencia y los factores de riesgo de los desórdenes temporomandibulares en 20 buzos de las fuerzas especiales de la Marina Italiana, mediante la realización de electromiografía previa y posterior a la inmersión, corroborando la elevada incidencia (hasta el 90%) de esta patología, y su relación con el tipo de boquilla, la presencia o no de alteraciones oclusales previas, las condiciones ambientales y el estrés psico-físico.

En 2014 Lobbezzo et al47 de la Universidad de Amsterdam realizaron un estudio también mediante cuestionarios a 536 buceadores alemanes para investigar los factores predisponentes en la aparición de desórdenes temporomandibulares en buceadores. Para estos autores, el bruxismo o el apretamiento dental (al igual que para Koob42 en 2005), morder fuertemente la boquilla mientras se bucea y una baja calidad de la misma son los tres principales factores predisponentes para la aparición de trastornos temporomandibulares en el buceador, mientras que bucear en agua fría sería un factor protector para la aparición de dolor temporomandibular, al contrario de lo que opinaban Jones et al.48 en 1990, Hobson32 en 1991 y Aldridge et al.34 en 2004, para los cuales el agua fría favorecía la rigidez mandibular y la aparición del cuadro de disfunción temporomandibular.

Lobo Sanz A y Beltrán de Yturriaga C49, realizamos en 2015 un trabajo de investigación experimental directamente sobre campo, encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que usó boquilla estándar y el grupo que utilizó boquilla personalizada. Para estudiar la diferencia entre ambas boquillas, procedimos a montar en articulador semiajustable Quick MasterÒ unos modelos de escayola obtenidos de un paciente buceador. Tras ajustar la inclinación de la trayectoria condílea (ITC) derecha e izquierda con un registro de protrusiva, y manteniendo el ángulo de Bennett a 0º para medir la protrusión pura sin desplazamiento lateral, medimos y registramos fotográficamente las diferencias entre ambas boquillas. Como se puede observar (fig.12), con la boquilla estándar se produce un avance mandibular de 8 mm, mientras que con la personalizada el avance es de 4 mm. Se puede observar también un mayor aumento de la dimensión vertical (DV) con la boquilla estándar con respecto a la personalizada, así como una ausencia de apoyo oclusal posterior con la boquilla estándar. Esta falta de estabilidad articular y oclusal, combinada con el apretamiento de la boquilla debido al estrés emocional que se genera en la práctica de este deporte induciría la sobrecarga muscular y articular y, por tanto, la aparición de los 3 síntomas fundamentales: dolor, limitación de los movimientos mandibulares y ruidos articulares.

Así, a un grupo de 38 buceadores con boquillas aleatorias y sin patología oclusal previa, se le realizó un estudio de ambas articulaciones temporomandibulares previo al inicio de una serie de inmersiones realizadas a lo largo de 7 días y al final de cada día de buceo. En cada sesión se midió la apertura máxima bucal, la temperatura corporal (oral y ótica) y se realizó una termografía de la piel de las áreas temporal, masetérica y articular, así como un registro del dolor local mediante escalas visuales analógicas. Además, para realizar un correcto diagnóstico diferencial respecto de la patología ótica, y para estudiar la posible relación de los desórdenes temporomandibulares con los problemas de compensación, se realizó también de manera sistemática una valoración otoscópica y timpanométrica.

 

Figura 5: Estudio previo comparando la dimensión vertical (DV) y el avance mandibular entre una boquilla estándar (izquierda) y una boquilla personalizada (derecha)

El 21,1% de los buceadores padecieron disfunción de ATM sin patología ótica asociada; todos ellos utilizaban boquilla estándar, lo que supuso que el 40% de buceadores con este tipo de boquilla presentó dolor relevante de causa temporomandibular. Sin embargo, no hubo ningún buceador con dolor por esta causa y sin patología ótica en el grupo de boquilla personalizada, existiendo diferencia significativa (p<0,05) entre ambos grupos. (Fig.6).

 

Figura 6: Gráfico de dolor de origen temporomandibular por grupos

Con respecto a los registros timpanométricos obtenidos en nuestro estudio, observamos un empeoramiento en ambos grupos entre el primer y el tercer día y un mantenimiento posterior hasta el último día, donde nos encontramos con una diferencia estadísticamente significativa en el comportamiento de los grupos entre el sexto y el séptimo día, donde los valores mejoran en el grupo de boquilla personalizada y empeoran en el grupo de boquilla estándar (fig.14), en el que la hipertonía del músculo tensor del tímpano conduciría a una disfunción tubárica, como hemos visto al describir el síndrome otognático, aumentando la probabilidad de desarrollar un barotrauma de oído medio y/o de oído interno.36,37

Figura 7: Evolución de los valores de timpanometría a lo largo de la semana, por grupos.

En resumen, los principales factores de riesgo para la aparición del síndrome bucal del buceador son:

  • Las inmersiones prolongadas o repetidas, que obligan a una contracción mantenida de la musculatura implicada en la ATM,7,31,36,37,43,44.
  • El uso de boquillas estándar7,38,39,40,49, que no tienen en cuenta los determinantes articulares y oclusales del buceador, implicando una protusión mandibular forzada carente de apoyo oclusal posterior y por tanto una posición inestable desde el punto de vista articular y muscular, así como el pinzamiento de la zona retromeniscal40.
  • El estrés emocional del buceador, que a su vez puede estar condicionado por su personalidad, su falta de experiencia, o por las características de la inmersión7,44.
  • La temperatura fría del agua32,34,48, aunque algún autor47 opina que ésta podría tener un papel protector.
  • El sexo femenino, posiblemente debido a las diferencias anatómicas en la angulación mandibular y en la inserción de la musculatura masticatoria34, así como por la mayor laxitud y elasticidad ligamentosa40.
  • La existencia de patología previa de la ATM (como artritis o artrosis), bruxismo o alteraciones oclusales 7,42,47.

Clínica del síndrome bucal del buceador

Dado que el síndrome bucal del buceador es una variedad aguda del síndrome de disfunción temporomandibular, cursará con los mismos síntomas que éste, descritos anteriormente. Los síntomas principales son por tanto el dolor localizado en la ATM y en los grupos musculares implicados, los trastornos funcionales de la articulación, principalmente la limitación de su movilidad y la aparición de ruidos articulares asociados al movimiento mandibular.

Como hemos visto, pueden aparecer también dolores irradiados, como cefalea o cervicalgia, y síntomas otológicos tales como otalgia, acúfenos, vértigo o alteraciones auditivas, que constituyen el llamado síndrome otognático22 u otomandibular23.

Por último, la hipertonía del tensor del tímpano que se produce en los desórdenes mandibulares, puede condicionar una disfunción tubárica, y por tanto una mayor dificultad para compensar los cambios de presión ambiental en el oído, predisponiendo a la aparición de patología ótica barotraumática.

Diagnóstico

El diagnóstico de la disfunción temporomandibular del buceador, al igual que el de cualquier otro DTM, debe basarse en la información obtenida a través de la anamnesis médica, de la exploración física y de los factores psiocoemocionales presentes en el paciente. También es importante constatar los síntomas dolorosos y disfuncionales presentes, así como los problemas auditivos, del habla y de la deglución, entre otros, que el paciente pueda aquejar. La valoración integral del complejo articular debe incluir los tejidos orofaciales, la función muscular y neurológica, el estudio de la oclusión y de los movimientos mandibulares y la identificación de los posibles hábitos parafuncionales50.

Si bien todo lo anterior es imprescindible, en ocasiones debemos apoyarnos en las diferentes técnicas de diagnóstico por la imagen para poder etiquetar el cuadro clínico que aqueja el paciente. Dentro de éstas, la resonancia magnética es la técnica de elección para el diagnóstico funcional y patológico de la ATM, por la información anatómica y funcional que aporta, siendo la prueba de referencia para valorar tejidos blandos (músculos, ligamentos, menisco), tanto en posición estática como dinámica. Además, es una técnica que evita las radiaciones ionizantes y posee una especificidad del 96% y una sensibilidad del 98%50

Experimentalmente, la contractura de la musculatura implicada puede ponerse de manifiesto mediante electromiografía, e indirectamente mediante termografía cutánea de las zonas temporal, masetérica y sobre la propia ATM, cuya temperatura se encuentra aumentada en sujetos afectados.

Por otra parte, cuando el buceador refiere síntomas como otalgia, sensación de taponamiento o hipoacusia, debe realizarse el diagnóstico diferencial entre la disfunción temporomandibular y la existencia de patología de oído, principalmente otitis externa, ototubaritis y otitis media barotraumática.    Ante la presentación de acúfenos o vértigos asociados, debe descartarse también la afectación del oído interno. Para ello, una otoscopia precoz es fundamental, y en cuanto sea posible, la realización de audiometría e impedanciometría y, si fuera preciso, pruebas vestibulares.

Prevención

Para prevenir la presentación del síndrome bucal del buceador, se debe corregir cualquier patología temporomandibular u oclusal preexistente, evitar las inmersiones muy prolongadas o sucesivas, especialmente si éstas se realizan en agua fría, entrenarse en las técnicas de buceo para evitar el estrés psicofísico sobreañadido por falta de experiencia, y, principalmente, utilizar en el regulador una boquilla personalizada. De manera ideal, ésta debe estar fabricada en un material flexible termomoldeable e hipoalergénico, como la silicona. Su diseño debe incluir extensión de las aletas labiales en el vestíbulo bucal hasta el primer molar para mejorar la retención del soporte y el sellado labial, y extensión de la lengüeta de mordida interdental hasta los molares. Asimismo, la boquilla debe adecuarse a las características articulares y oclusales del individuo34,53,54.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome bucal del buceador es similar al de cualquier otra disfunción temporomandibular de presentación aguda. Su manejo, sin embargo, ha de ser interdisciplinar más que multidisciplinar, es decir, los diferentes profesionales deben trabajar en conexión y coordinados para complementar las distintas terapias y no de manera aislada. Este manejo implica directamente a dentistas, cirujanos orales y maxilofaciales, fisioterapeutas, psicoterapeutas y protésicos dentales. Indirectamente, existen otros profesionales que pueden intervenir en su manejo, como radiólogos, reumatólogos, internistas, anestesistas, traumatólogos y ortodoncistas.

En el tratamiento del síndrome bucal del buceador pueden distinguirse tres fases57:

1ª fase: Alivio del dolor

La fase inicial del tratamiento está encaminada al alivio del dolor, que es el síntoma principal referido por el paciente.

  • La medida terapéutica de primera elección suele ser el tratamiento farmacológico55,56,57. Los analgésicos (paracetamol, metamizol, opiáceos), los antiinflamatorios no esteroideos y/o los corticoides sistémicos, por vía oral o parenteral serán la opción principal. En casos de dolor intenso y mala respuesta al tratamiento sistémico, puede realizarse también infiltración intraarticular de corticoides9,16. Además, pueden asociarse relajantes musculares de acción central o periférica. Entre los primeros, los más utilizados, y de administración oral, son las benzodiacepinas (diazepam, loracepam, alprazolam, etc.), el baclofeno, la ciclobenzaprina, el carisoprodol, la tizanidina y el metiocarbamol. Dados sus posibles efectos secundarios sobre el sistema nervioso central, el tratamiento con este tipo de fármacos debe iniciarse siempre con dosis bajas, realizando, si fuera necesario, un aumento gradual según tolerancia, hasta llegar a la dosis recomendada. Como miorrelajante de acción periférica destaca la toxina botulínica, que puede inyectarse de manera coadyuvante en la musculatura masticatoria. Por último, los antidepresivos tricíclicos, como la nortriptilina o la amitriptilina, administrados en dosis bajas, contribuyen a aliviar el dolor, y a disminuir el bruxismo y la contractura muscular9,16.

Para aquellos casos en los que la respuesta al tratamiento farmacológico sea insuficiente, o se produzcan cuadros repetidos de síndrome bucal en el buceador a pesar del cumplimiento de las medidas preventivas, otras posibles terapias conservadoras son:

  • La fisioterapia57, en sus múltiples modalidades, incluyendo ejercicios para estirar y fortalecer los músculos de la mandíbula, masajes, cinesiterapia, terapia física con ultrasonidos, láser, microondas, electroestimulación nerviosa transcutánea, etc. Además, se recomendarán al paciente hábitos de higiene dental y bucal adecuadas, ejercicios de relajación muscular y masticar de manera habitual por los dos lados de la boca. Asimismo, se le desaconsejarán hábitos no saludables tales como fumar, apretar los dientes, masticar chicle de forma excesiva, realizar aperturas muy amplias de la boca o adoptar posiciones incorrectas de cabeza y cuello, tanto durante el buceo como cuando no esté buceando.
  • La psicoterapia55,56,57, para ayudar al paciente buceador a comprender los factores y comportamientos que pueden agravar su dolor, tales como apretar o rechinar los dientes, para que pueda evitarlos, y enseñarle técnicas de relajación que le permitan mejorar la gestión de su estrés.

2ª fase: Reposicionamiento condilar

Esta fase tiene como objetivo ubicar o reposicionar de manera reversible los cóndilos en su situación céntrica, utilizando desprogramadores y/o férulas oclusales57,58, que son dispositivos removibles elaborados normalmente con resina dura de acrílico, que se ajustan la mayoría de las veces sobre las piezas dentarias del maxilar superior para establecer un estado oclusal óptimo, lo que permite mejorar la relación anatómica entre el cóndilo mandibular, el disco articular y la cavidad glenoidea. La articulación adopta así una posición ortopédicamente más estable, lo que disminuye la actividad muscular refleja anormal, contribuyendo a aliviar los síntomas de disfunción temporomandibular en la mayor parte de los casos. A la vez, la férula protege las estructuras dentarias y de sostén de fuerzas anormales, evitando su alteración o desgaste.

3ª fase: Reposicionamiento oclusal

Esta última fase se realiza una terapia oclusal irreversible, con el objetivo de adaptar la oclusión del paciente a la posición “impuesta por las articulaciones”, realizando las modificaciones oclusales pertinentes para que los contactos dentarios durante la función no desplacen las articulaciones de su relación céntrica, lograda en la fase anterior. Incluye varios procedimientos: tallado selectivo, ortodoncia, prótesis y cirugía maxilofacial ortognática.

El tallado selectivo es una técnica que consiste en el desgaste de las estructuras dentarias que impiden el establecimiento de una oclusión fisiológica.

En ocasiones es necesaria la realización de ortodoncia para resolver maloclusiones dentarias u otros posibles problemas oclusales que pudieran provocar o agravar los DTM.

Otros pacientes pueden precisar de una reconstrucción protésica para obtener una oclusión estable en armonía con las demás estructuras orofaciales y solventar así DTM.

Las indicaciones quirúrgicas son pocas, en general sólo se realizará tratamiento quirúgico en casos con patología avanzada en los que hayan fracasado los métodos conservadores. Entre las distintas técnicas, en la actualidad destacan:

  • La artrocentesis, procedimiento mínimamente invasivo que se realiza bajo anestesia local e implica la punción e irrigación de la articulación con objeto de liberar posibles adherencias y eliminar los desechos y productos secundarios inflamatorios, así como administrar corticoides intraarticulares.
  • La artroscopia, que permite la visualización directa de la articulación, la valoración del desplazamiento meniscal, y de la posible existencia de sinovitis, condromalacia o adherencias, con liberación de las mismas y reposicionamiento del disco en caso necesario, de manera menos invasiva y con menos complicaciones que la cirugía abierta, aunque con algunas limitaciones.
  • La cirugía abierta de la articulación suele reservarse para aquellos casos en los que el desplazamiento del disco se vuelve crónico, pudiendo desencadenar en la ATM una artritis, una reabsorción condilar, o la deformación del propio disco, que pierde su flexibilidad y vascularización, y secundariamente daña el fibrocartílago que recubre el cóndilo y la fosa glenoidea.

Este tipo de cirugía permite, mediante abordajes endaurales, prearticulares o postauriculares, el acceso directo a la ATM y la realización de técnicas de meniscoplastia, condilotomía, condilectomía y eminectomía, entre otras, y continúa siendo una opción eficaz y altamente segura. No obstante, dado que implica más riesgos que otros procedimientos, su indicación debe ser considerada cuidadosamente, sopesando sus ventajas y desventajas en cada caso55,56,57.

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