Qué es el colesteatoma
El colesteatoma es una forma de otitis media crónica agresiva con un alto riesgo de evolución a complicaciones severas. El colesteatoma de oído medio es una masa redondeada con una superficie de color blanco nacarado que puede adquirir desde milímetros de diámetro hasta varios centímetros. Se define como el crecimiento de piel con todas sus capas en el oído medio y celdas mastoideas.
Se caracteriza por una alta tasa de recurrencias, que puede alcanzan hasta el 30%. Su tratamiento es quirúrgico, siendo en algunos casos necesarias cirugías de revisión para conseguir erradicar la enfermedad. Su diagnóstico de sospecha se basa fundamentalmente, en los síntomas clínicos del paciente y los datos otoscópicos. La Tomografía Computarizada (TC) junto con la Resonancia Magnética (RM) de difusión son las pruebas de imagen de elección para detectar la presencia del colesteatoma en oído medio y determinar si es necesario o no plantear un tratamiento quirúrgico.
Cuáles son las causas de la aparición del colesteatoma
El colesteatoma se caracteriza por ser una lesión destructiva que se expande gradualmente y produce complicaciones por la afectación de estructuras vecinas. Se establece frecuentemente en el oído medio y mastoides, siendo una entidad poco frecuente en el conducto auditivo externo (CAE).
Tradicionalmente se han distinguido 2 formas de clasificación dentro del colesteatoma. La primera es el colesteatoma congénito y la segunda el colesteatoma adquirido. El colesteatoma congénito se presenta en las edades mas tempranas de la vida y se asocia a una membrana timpánica integra, sin la presencia de perforación. El colesteatoma adquirido se observa en oídos con infecciones crónicas pudiendo estar asociados a traumatismos previos, a cirugías otológicas previas (iatrogénicos) y a perforaciones o retracciones timpánicas.
Tanto el colesteatoma congénito como el adquirido, consisten en la acumulación anormal de epitelio descamativo en el oído medio y las cavidades mastoideas. Esta acumulación de epitelio se acantona en la región mas alta del oído medio y empieza a crecer formando una tumoración benigna que es la que conocemos como colesteatoma. Presenta capacidad erosiva en el hueso temporal y puede llegar a producir hipoacusia, disfunción vestibular, parálisis facial y complicaciones intracraneales. Asimismo, puede infectarse, convirtiéndose en una otitis crónica colesteatomatosa supurada.
Cuáles son los síntomas del colesteatoma
Como en cualquier patología otológica, la anamnesis juega un papel crucial a la hora de sospechar la enfermedad, por lo que resulta muy importante conocer cuáles son los síntomas involucrados en la historia clínica del paciente.
A continuación, se describen las manifestaciones clínicas de la otitis media colesteatomatosa:
- Otorrea: Suele ser una otorrea espesa e indolora, que no se asocia a infecciones de vías respiratorias altas ni a la entrada de agua en el oído, pudiendo presentarse sin que existan estas causas desencadenantes. Suelen constar entre los antecedentes que durante la primera infancia el paciente padeció otitis recidivantes o una única otitis aguda grave.
- Hipoacusia: Es típicamente de transmisión, aunque puede existir una pérdida neurosensorial. El grado de hipoacusia también es variable y no se encuentra asociado al tamaño de la lesión, pudiendo colesteatomas pequeños afectar a la cadena osicular y desestructurarla llegando a producir grandes pérdidas auditivas. A veces el colesteatoma suele interponerse entre la cadena de huesecillos y suplantarla haciendo de columela, con ello transmite el sonido hacia la ventana oval y mantiene una audición aceptable, empeorando al vaciarse espontáneamente su contenido o al ser extirpado durante la cirugía. En el caso de aparición de la enfermedad en la infancia, la hipoacusia es muy difícil de descubrir y valorar, añadiendo además la importancia que juega la audición en el proceso de aprendizaje.
- Acúfenos: Es un síntoma que suele estar presente, si bien el enfermo no siempre le concede una mayor importancia frente a otros síntomas, a no ser que sea continuo y afecte en cierta medida a su calidad de vida.
- Vértigos: En colesteatomas de larga evolución podemos encontrar alteraciones del equilibrio. Cuando aparecen crisis vertiginosas agudas suelen estar relacionadas con complicaciones laberínticas que llevan al paciente a demandar asistencia médica inmediata. En otras ocasiones las crisis se desencadenan tras una exploración o tras limpiezas de oído, lo que debe hacer sospechar de la posible presencia de una fistula laberíntica.
Las complicaciones del colesteatoma pueden englobarse dentro de las complicaciones de las otitis, las cuales se van agrupar en 2 grandes grupos:
– Complicaciones extracraneales o intratemporales: Mastoiditis, Petrositis, Laberintitis y Parálisis facial.
– Complicaciones intracraneales: Empiema epidural, Tromboflebitis del seno sigmoideo, Absceso subdural, Meningitis, Absceso parenquimatoso o del parénquima encefálico e Hidrocefalia otítica.
Como se realiza el diagnóstico del colesteatoma
Su diagnóstico del colesteatoma se basa fundamentalmente en una sospecha clínica. Habitualmente los pacientes presentan otorrea, hallazgos otoscópicos característicos y/o pérdida de audición. En la mayoría de los casos se apreciará en la otoscopia una perforación marginal timpánica, casi siempre localizada en la pars fláccida.
A veces esta perforación resulta muy difícil de ver por su pequeño tamaño, en estos casos puede ser de gran ayuda el uso del microscopio o de técnicas endoscópicas de oído. Generalmente, a través de la perforación se puede apreciar la masa blanquecina del colesteatoma. De igual manera es frecuente observar supuración y escamas de piel en el CAE. Se deben realizar un amplio estudio audiológico y pruebas vestibulares complementarias en consulta.
El diagnóstico por imagen (TAC y RESONANCIA MAGNETICA) juegan una parte fundamental en el diagnóstico del colesteatoma destacando en los últimos años las imágenes de resonancia magnética adquiridas con difusión.
Imagen de TAC de oído izquierdo, con colesteatoma
Cuál es el tratamiento
El tratamiento del colesteatoma es siempre quirúrgico, excepto cuando existe un impedimento mayor. La cirugía está orientada a eliminar el colesteatoma y sus lesiones, dejando en algunas ocasiones la reconstrucción de las estructuras del oído para un segundo tiempo o para cirugías sucesivas. En niños o pacientes jóvenes cobra una mayor importancia esta cirugía reconstructiva para asegurar una audición que permita el desarrollo adecuado.
La cirugía del colesteatoma se puede englobar dentro de dos grandes técnicas: las técnicas abiertas y las cerradas. En las técnicas abiertas se exterioriza la mastoides eliminando la pared posterior del CAE, lo que permite al cirujano una exposición más amplia. Esta técnica se asocia con una menor tasa de recurrencias, pero suele presentar peores tasas de recuperación de la audición que en las técnicas cerradas. Por el contrario, las técnicas cerradas suponen la resección total o parcial de las celdas mastoideas conservando la estructura normal del conducto auditivo externo. Tanto en las técnicas cerradas como en las abiertas es necesario hacer una incisión detrás del pabellón auricular (abordaje retroauricular). Los colesteatomas pequeños limitados a la región mas superior del oído medio pueden ser resecados a través del conducto auditivo externo (un abordaje transcanal o endocanal) realizando una timpanoplastia con aticotomía. La mayoría de los colesteatomas recurren en los primeros dos años tras la primera cirugía, es por ello que se recomienda un seguimiento muy estrecho en estos pacientes.
Para la cirugía del colesteatoma es necesario material que nos permita acceder visualmente e instrumentalmente a las zonas afectadas por el colesteatoma para poder limpiarlas. Por ello actualmente los otorrinolaringólogos se benefician del microscopio y del endoscopio de forma complementaria pudiendo acceder a espacios ocultos y mejorando la erradicación de la enfermedad.
La cirugía del colesteatoma requiere en la mayoría de los casos anestesia general ya que incluye la realización de fresado óseo. En la actualidad y siempre y cuando la situación del paciente lo permita puede realizarse en régimen ambulatorio o ingresado. El manejo postoperatorio inmediato incluye seguimiento del paciente con curas protocolizadas. En la mayoría de los casos se mantiene un vendaje mastoideo durante las primeras 24/48 horas. En las técnicas cerradas se mantiene el taponamiento endoaural durante al menos 10 días y en las abiertas se suele mantener más tiempo para prevenir estenosis de la cavidad. Posteriormente es necesario realizar revisiones periódicas programadas en consulta para evaluación clínica y audiológica completa.